看護記録を残す際に使われるフォーマットに、SOAP形式があります。担当患者の容態変化を記録するために使用するフォーマットです。定型フォーマットに患者の容態の変化を記録することで、自分が不在の際も、他の看護師が患者のケアを行えるようにすることが目的です。
SOAP形式で記録する内容には、患者が訴える主観情報と客観的事実があります。主観的情報と客観的事実を交えた上で、どのような処置を行ったかや、どういう看護計画を進めたかを記録していきます。

外出時や勤務シフトに入っていない日時には、自分以外の看護師が患者にケアを施すことになります。初めて担当する看護師の場合、どのようなケアを進めていけば良いか分からないケースも多いでしょう。しかしSOAP形式で記載された看護記録があれば、誰が担当しても十分なケアを患者に施せます。

看護師が記録を行う場合、主観的情報と客観的事実の区分けができないことも珍しくありません。初めてSOAP形式での記録を行う看護師にありがちなのが、患者が訴える傷病の様子を客観的事実に混ぜるケースです。
客観的事実には、医師の診断結果で得られた情報を記録する必要があります。他の看護師がSOAP形式の看護記録を見た際に、医師の判断と患者の気持ちの双方を理解するためです。
看護計画に従ったケアを施している場合は、既に処方した薬の再処方を防ぐため、どこまで実施したかの記録も大切です。

このように、SOAP形式での看護記録は患者に携わる全ての人が理解できる必要があるため、記録には十分に気を配りましょう。